caso clinico

Paciente varón de 43 años, canadiense y residente


en Chile desde 1996, geólogo. Sin antecedentes

mórbidos de importancia, sin consumo

de alcohol, tabaco o uso de medicamentos o

factores de riesgo para inmunosupresión. En

relación a su trabajo realizó viajes frecuentes a

Centroamérica y Perú durante 1997 y 1998, el

último de ellos en agosto de 1998, y durante el

cual recorrió minas subterráneas donde había

abundantes murciélagos.

A principio de septiembre de 1998, inició un

cuadro caracterizado por fiebre hasta 40° C y

compromiso del estado general. Le solicitaron

una radiografía de tórax que fue inicialmente

informada como normal (Figura 1) y se le diagnosticó

una infección viral del tracto respiratorio

superior. Los días siguientes persistió con

fiebre alta, se agregó tos seca, congestión nasal
 
y mayor compromiso del estado general. Consultó


nuevamente y se le indicó claritromicina

1.000 mg/día, completando 7 días de tratamiento.

Evolucionó mal, con baja de peso de 8 kilos

y fiebre de hasta 40° C, intermitente. Una segunda

radiografía de tórax (Figura 2), 20 días

después, mostró múltiples nódulos de tamaño

variable (2 a 20 mm de diámetro) distribuidos

en ambos campos pulmonares, sin compromiso

pleural ni mediastínico y la silueta cardíaca

normal. Una TAC de tórax (Figura 3) confirmó

el patrón multinodular con nódulos de tamaño

variable, no excavados, con múltiples

adenopatías mediastínicas menores de 1 cm ypleuras libres. Ante este deterioro clínico y


radiológico, se hospitalizó para establecer un

diagnóstico.

Al examen físico se constató un paciente en

buen estado nutritivo, hemodinamia estable,

polipneico y con cianosis distal. Piel sin lesiones

y no se palpaban adenopatías. Los exámenes

de cabeza, cuello y cardiovascular fueron

normales. En el examen pulmonar se percibió

un murmullo vesicular disminuido en las bases

y crepitaciones basales finas bilaterales. El abdomen

estaba blando, depresible e indoloro, las

extremidades sin edema o lesiones, y los genitales

externos sanos. Los gases arteriales (GSA) demostraron

una falla respiratoria aguda parcial

moderada (Tabla 1). El hemograma fue normal,

pero con una VHS de 100 mm/h (Tabla 1)

y PCR de 10 mg/dl (valor normal 0-1). El test

de ELISA para VIH fue negativo y un

ecocardiograma bidimensional resultó normal.

Los diagnósticos de ingreso fueron enfermedad

pulmonar multinodular aguda y falla respiratoria

parcial. Se realizó una biopsia pulmonar

quirúrgica a través de videotora-coscopía derecha,

cuyo informe preliminar (biopsia

intraoperatoria) describió un proceso

granulomatoso pulmonar (Figura 4), iniciándose

tratamiento empírico antituberculoso

triasociado con isoniacida más pirazinamida más
rifampicina y antimicótico (itraconazol 400 mg/


día). Las baciloscopias resultaron negativas y

no se encontró evidencia de Pneumocystis

carinii en la histología. Las tinciones para hongos

fueron positivas para pequeños microorganismos

redondeados de unos 4 micrones, con

los caracteres de   ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿
 
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